试管婴儿技术

小丫

在我国民间经常把“体外受精和胚胎移植”（In vitro fertilization and embryo transfer, IVF-ET）叫“试管婴儿”。而事实上，体外受精是一种特殊的技术，是把卵子和精子都拿到体外来，让它们在体外人工控制的环境中完成受精过程，然后把早期胚胎移植到女性的子宫中，在子宫中孕育成为孩子。利用体外受精技术产生的婴儿称为试管婴儿，这些孩子也是在妈妈的子宫内长成的。可以说，“试管婴儿技术”等同于“体外受精”。

小丫

1．  Lambalk CB, van Disseldorp J, de Koning CH, Broekmans FJ. Maturitas. Testing ovarian reserve to predict age at menopause.2009;63(4):280-91
5 S, H2 R# g5 |) q2．  Nackley AC, Muasher SJ．The Significance of Hydrosalpinx in In Vitro Fertilization：Fertil steril，1998：69:373-384．
. D6 z( @3 J3 k' }3．  Strandell A．Treatment of hydrosalpinx in the patient undergoing assisted reproduction：Curr Opin Obstet Gynecol，2007：19:360–365．
4．  Johnson NP, Mak W, Sowter MC．Surgical treatment for tubal disease in women due to undergo in vitro fertilisation：Cochrane Database Syst Rev ，2004：(3):CD002125

小丫

在IVF中，囊胚是胚胎体外培养的终末阶段，它通常形成于卵子受精后的第5-7天。自然状态下，人类胚胎以囊胚的形式植入母体。因此，不难理解，进行囊胚移植，能获得较高的胚胎植入率。
囊胚培养及囊胚移植的优点
　　1.证胚胎的发育潜能：胚胎能否发育至囊胚与其自身的基因有关，当胚胎没有发育潜能或携带有异常的染色体和基因时，在延长培养的过程中可因自身发育异常而被自然淘汰，只有质量最好的胚胎才能发育成囊胚。 　　2.胎发育与子宫内膜更加同步化：囊胚期移植可提供更接近生殖生理的自然环境,具有较高的种植能力。 　　3.少多胎妊娠的风险：由于囊胚移植的种植率高，因此可以减少移植胚胎数目，如果是优质囊胚，提倡单囊胚移植，可以低多胎妊娠率。 　　4.胚培养为分裂期胚胎活检，进行植入前遗传学诊断(PGD)提供了充足的时间。
8 d/ k2 a; _. C8 h3 c囊胚培养的缺点
　　1.胚培养失败：囊胚培养要求条件高，由于实验室培养条件或胚胎自身原因，胚胎可能会停止发育或退化，导致没有胚胎可移植。 　　2.能浪费较多的卵裂期胚胎：由于体外培养环境终究不是体内自然环境，延长培养时间，可能使一部分能够着床的卵裂期胚胎退化。
' x0 L$ O9 p: }0 v囊胚培养的适宜人群
　　1.次IVF失败的患者； 　　2.胎较多的患者：由于囊胚移植着床率高，可使患者尽早妊娠，节省时间和精力； 　　3.宫内膜与胚胎发育不同步时：新鲜胚胎移植周期，当取卵前孕酮明显升高时，子宫内膜发育与胚胎不同步，进行囊胚移植，可以纠正这种不同步，改善妊娠结局； 　　4.行胚胎植入前遗传学诊断的患者。

小丫

人类的受精卵早期是包在透明带中的，胚胎在着床之前必须先从透明带中孵出。当透明带太硬、太厚，或其它原因导致透明带溶解障碍，都可使胚胎无法孵出，从而导致着床失败。 　　胚胎辅助孵化术的具体方法包括：①透明带切割法；②酸性液体腐蚀法；③激光打孔法：应用激光在透明带上打个孔或削薄透明带。 　　高龄妇女容易出现透明带变硬的现象。对于年龄≥38岁、透明带太厚、反复IVF失败的妇女，可以考虑应用胚胎辅助孵化术提高胚胎的著床率。

小丫

胚胎反复着床失败的原因很多，有些原因并不清楚，可能有帮助的处理包括： 　　
2 Z. H: e. _, d3 s( t. i1.查夫妇双方的染色体核型 　　
2.行宫腔镜检查，除外宫腔异常，如存在子宫内膜息肉；内膜活检，检查有无子宫内膜炎（病理） 　　
3.宫内膜血流测定：一些文献报道，内膜血流缺失者妊娠率下降，但也有研究没有得到这样的结果。 　　
4.果存在输卵管积水，一定切除积水的输卵管。 　　
- A5 |- l4 p0 p7 [) E& w9 B6 g( T5.于某些患者，胚胎辅助孵化有可能增加胚胎着床的机会。 　　
$ a* q- a" t' G' F- H9 H' n- d6、囊胚移植：囊胚移植的妊娠率高于卵裂期胚胎移植。

小丫

对多余的胚胎进行冷冻，以备以后移植，可以增加IVF的累积妊娠率，并可大大节省费用。有时当有严重OHSS风险，或因其它原因不宜进行胚胎移植时，会冻存所有的胚胎。因此，胚胎冷冻及融胚胎移植已经成为IVF治疗中不可或缺的方法。 　　冻融胚胎移植的程序通常如下：
子宫内膜的准备
　　对于月经规律的妇女，可以在排卵后移植，根据胚胎冻存时所处的阶段（卵裂期胚胎或囊胚），确定是在排卵后3天还是5天移植胚胎。 　　对于月经不规律的妇女，可以采用人工周期的方法构建子宫内膜。通常是在月经来潮（或黄体酮撤退出血）的第2天开始，每日口服4-6mg戊酸雌二醇，8-10天后监测子宫内膜的情况，当子宫内膜厚度≥8mm后，开始给予孕激素，4-5天后进行胚胎移植。如果是移植囊胚，则移植的时间后推。
胚胎的解冻与移植
- r6 O9 Y' i# _$ a　　胚胎移植当日解冻冻存的胚胎，移植过程与新鲜胚胎移植相同。
: X, ]' Y5 E2 A  m冻融胚胎移植周期的黄体支持
　　对于采用人工周期的方法构建子宫内膜的妇女，黄体支持必不可少，因为这些妇女在人工周期中没有卵泡生长，没有黄体形成，体内缺乏自身分泌的黄体酮，因此必须依赖外源性的黄体酮，支持子宫内膜的正常发育和胚胎着床。 　　对于在自然周期进行胚胎移植的妇女，是否需要应用黄体支持？一些文献报道，在这种情况下应用黄体支持与否，妊娠率没有差异，因此认为这些人不需要应用黄体支持。

小丫

植入前遗传学诊断（Preimplantation Genetic Diagnosis, PGD）是在胚胎着床之前对配子或胚胎的遗传物质进行分析,检测配子或胚胎是否有遗传物质异常的一种早期产前诊断方法；通过PGD,选择检测项目正常的胚胎进行移植。 　　适应证包括：①性连锁遗传病；②单基因相关遗传病；③染色体病：④染色体数目和结构异常；⑤可能生育异常患儿的高风险人群。

小丫

　单精子卵胞浆内注射（Intracytoplasmic sperm injection, ICSI）是伴随IVF的一种特殊的受精方式，是把单个精子直接注入到卵细胞中，协助受精的一种技术，英文缩写为ICSI。但尽管把精子直接注入到卵细胞内，仍然不能保证一定受精。对于那些需要这一技术的人，妊娠率会提高。 　　适应证包括：①需要经睾丸或附睾取精者、男性重度少弱精者通常需采用ICSI进行受精；②既往IVF常规受精失败者可能需要通过ICSI受精（不是绝对的）；③对于一些不明原因不孕的夫妇也可以考虑采用ICSI的方式进行受精；④既往有异常受精，如多精受精的历史者。

小丫

有些文献报道IVF技术可能使某些类型的出生缺陷发生率增加，而一些文献并没有类似发现。总的来讲，IVF技术诞生的后代出生缺陷的发生率是很低的，大约是2～4% 。

小丫

总的来讲，IVF技术是安全的，但可能会出现一些并发症。
卵巢过度刺激综合征(OHSS)
　　由于多个卵泡生长，导致体内一些因子发生改变，使得血管内液体漏到腹腔，甚至胸腔内，引起胸腹水。发生率约为10%。多数人症状较轻，表现为腹胀、腹部不适、轻度恶心，可以不予处理；但少数人会出现严重腹胀、少尿、腹痛、纳差，甚至出现胸闷、气短等症状，此时需要给予静脉补液，甚至收入院治疗。不足1%的人可能发生血栓或肾功能衰竭。
取卵造成的副损伤
　　①膀胱损伤，患者可以出现血尿，通常通过留置尿管，进行膀胱冲洗，可以达到止血的目的。 　　②偶尔会穿刺到肠管或盆腔内血管。 　　③卵巢出血：少数情况下被穿刺的卵巢会持续出血，有时甚至需要开腹止血。 　　④盆腔感染
7 ^" l7 n' G, e: o/ q卵巢扭转
　　由于促排卵治疗导致多个卵泡生长，或取卵后形成多个黄体囊肿，使卵巢明显增大，此时当妇女活动过度或改变姿势过于迅速时，会导致卵巢扭转。患者会出现突发的剧烈腹痛，可伴有恶心、呕吐，如果扭转的卵巢不能及时复位，可能需要手术治疗，严重时需手术切除坏死的卵巢。
4 |9 o/ g# {. k多胎妊娠
　　由于移植多个胚胎到子宫，因此IVF技术导致的多胎妊娠率显著高于自然妊娠，约为 25-30% 左右。多胎妊娠晚期流产和早产的风险显著高于单胎妊娠，母亲患妊娠期糖尿病、妊娠期高血压病、发生难产和产后出血的风险显著增加。因此，多胎妊娠对母儿都不利。目前许多IVF中心为降低多胎妊娠率，开始减少移植胚胎数，或进行单胚胎移植。对于三胎或三胎以上妊娠者，必须进行减胎，而对于双胎妊娠者，建议患者减胎。
宫外孕
　　一般人群宫外孕的发生率为1%-2.5%。虽然IVF是将胚胎移植到子宫内，但由于输卵管趋化因子对胚胎的影响，胚胎会游走到输卵管内，在输卵管内着床、发育，造成宫外孕。有时胚胎还会种植在宫颈等部位。因此，接受IVF治疗并不能防止宫外孕的发生，相反，接受IVF治疗的妇女宫外孕的发生率高于一般人群，为2%-4%。

小丫

影响IVF成功率的因素有很多，女性年龄、不孕的病因、IVF中心实验室质量等都是影响成功率的因素。 　　1.年龄是影响IVF成功率的重要因素，随年龄增长，卵子数量减少，质量下降，受精率下降，妊娠率明显降低，流产率增加。41岁-42岁妇女IVF的妊娠率为12%，42岁以上的妇女每移植胚胎的活产率仅为5.9%，43岁以上妇女的流产率达50%。 　　2.输卵管积水显著降低胚胎着床率和妊娠率，使妊娠率下降50%。因此，有输卵管积水的妇女在进行IVF前应切除积水之输卵管。 　　3.子宫异常：如子宫内膜息肉、子宫内膜炎、既往手术或炎症（结核最常见）导致子宫内膜损伤，都可以影响胚胎着床。