对超排卵反应不良患者的应对策略

小丫

超排卵技术是辅助生殖技术的重要环节，卵巢对超排卵药物的适度反应是后续治疗的重要基础。卵巢对超排卵的反应不良目前仍然是超排卵技术中有待克服的主要问题。
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　　1 判断标准
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　　1965 年Kinch 等首次对卵巢抵抗或不敏感进行描述。1969 年Jones 等首次有卵巢内其卵泡“对Gn 抵抗或反应不良”的描述。1983 年Garcia 等首先较清晰地提出卵巢反应不良的概念。然而时至今日，对超排卵反应不良仍未有统一和确切的诊断标准，这可能是导致文献报道的卵巢反应不良的发生率差异较大(9% ～ 24%)的原因之一。反应不良普遍认可的两个最主要的指标是：

　　①雌激素水平：患者在接受常规的促排卵治疗的情况下，血清雌二醇(E2)峰值水平< 1098 pmol / L 或< 1830 pmol /L;
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9 B! H2 b* d7 ?/ c" d　　②卵泡的数目：患者在常规的促排卵治疗下，发育至成熟阶段的卵泡数目或直径> 14 mm 的卵泡数目或回收的卵子的数目少于3 个或5 个。此外，有的作者也引用其他一些指标，包括①外源性促性腺激素(Gn)的总剂量：在单个促排卵周期中使用的Gn 总剂量增加超出一定范围(例如> 3300 U);②每天使用Gn 剂量超出一定范围(如日剂量> 300 U);
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0 }( J. C1 P& l" q6 _6 U　　③促排卵周期使用Gn 超出一定的时间(如> 15 天)。
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  l! u5 y2 d; d& l- D　　2 发生原因
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+ ^- S" ?/ [0 Q! \, k　　卵巢反应不良的确切机制仍有待探讨，与之相关的因素较多。
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　　1. 年龄已有大量的资料证实随着年龄的增长，卵母细胞储备的数量明显下降，尤其是在35 岁以后，下降的速度更快。

  C5 c' T' {# k　　2.遗传或先天性因素许多遗传问题可导致卵巢对超排卵反应不良：①单基因突变如LH 或FSH 受体的基因突变，受体结构域突变或受体后信号传递异常，Gn 作用受阻。此外，半乳糖血症妇女通常在青春期就发展为卵巢衰竭，可能是半乳糖直接影响生殖细胞向生殖嵴迁移或Gn 分子糖链成分异常而失效。②染色体异常如Turner 综合征、“Y”染色体物质的出现等。
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9 r  T8 A8 x4 ^4 w　　3.免疫因素1994 年Irvine 等提出卵巢的自身免疫可导致卵巢卵母细胞的破坏，循环或局部Gn 抗体可影响Gn 的作用。此外，原发血小板减少性紫癜、肌无力、自身免疫性溶血、系统性红斑狼疮等可伴有卵巢衰竭。
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  z& ?2 c' r8 Z, ^　　4.盆腔疾病子宫内膜异位症、严重的盆腔粘连等盆腔疾病患者常常对超排卵的反应不良，可能与疾病对卵巢组织的破坏或明显地影响了卵巢的血液循环有关。

/ k: Z6 O) V, ~/ F/ Q2 Q9 ?　　5. 内分泌因素一些多囊卵巢综合征或高催乳素血症的患者临床上也有卵巢反应不良的表现，可能与卵泡的生长发育的调控失调有关。值得注意的是多囊卵巢综合征患者常表现为卵泡的成熟障碍，其卵泡的储备并无减少。

　　6.医源性因素局部的放射治疗、全身的化学治疗均可能对卵母细胞构成致死性影响，导致卵母细胞储备下降。涉及盆腔的手术，例如卵巢楔形切除、多点打孔等有可能导致卵巢反应不良甚至卵巢早衰。
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　　7.环境因素已有资料证实严重的环境污染可导致生物的生殖能力下降，可能与化学物质对卵母细胞的毒性有关。

　　8. 其他长期嗜烟、酗酒的女性多见卵巢反应不良。个别年轻的患者在没有明确的发病因素的情况下也表现为卵巢储备下降，其发生机制不明。

20100420

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