自然流产的检查

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1）染色体异常
主要根据胚胎染色体和夫妇双方外周血染色体核型分析，以明确是胚胎的染色体异常，还是父源性或母源性的染色体异常。
# A" I8 x0 Y$ `) a5 S　2）内分泌功能检查
临床上主要根据患者月经周期情况、基础体温、全套性激素测定、子宫内膜活检以及甲状腺功能和血糖检测等，以了解是否存在黄体功能不全或其他内分泌疾病。黄体功能不全的实验室诊断依据为：子宫内膜活检显示子宫内膜发育落后于月经周期天数2天或以上：。
1．孕激素--黄体期测定24小时尿孕二醇，正常值为6--22ixmol/24h尿，小于下限者为黄体功能不全。黄体期血清孕二醇峰值为20.7--102.4nmoL/L，低于16nmoL/l，者为黄体功能不全。妊娠后孕激素水平持续升高，孕7周为76.4i23.7nmol/L，8周为89.2±24．6nmol/L，9--12周为18.6±40.6nmol/L，13--16周为142.0i4.Onmol/L。值得指出，孕酮测定个体差异较大，而且每天不同时间测定其值也存在变异，故测定值只能作为参考。孕激素水平低下易发生流产。有报道，孕酮单一指标测定预测宫内胎儿存活的敏感性和特异性均为88％。Hahlin等报道，83％的自然流产患者存在血清孕酮值低，孕酮水平低于31.2nmoL/L则提示胚胎已死亡。
1 ^) m! Z) X0 ]/ P: o- E　　2．hCG--一般妊娠后8--9天在母血中即可测出hCG，随着妊娠的进程，hCG逐渐升高，早孕期hCG倍增时间为48小时左右，孕8--10周达高峰。血清13-hCG值低或呈下降趋势，提示可能发生流产。表17--l为妊娠时间现血清B--hCG及超声的关系。
) F0 v# H/ I0 o6 {  K7 X1 [" i9 `　　3．人胎盘催乳素(hPL)--hPL分泌与胎盘功能密切相关。妊娠6--7周时血清hPL正常值为0.02mmol/L，8--9周为0.04mmol/L-hPL低水平常常是流产的先兆。
2 |& I% V' g; T+ ?+ A* k　　4．宫颈粘液--如涂片中见到羊齿状结晶，提示预后不良。
# R1 ?0 c6 u3 O　　5．阴道细胞学检查--阴道涂片中见有绒毛合体细胞，流产：的发生率几乎达到100％;因此，此法可以预测流产的转归，一旦出现此种细胞宜及早终止妊娠。合体细胞在涂片上的特点是：细胞大小刁;等，胞浆嗜碱性，含有不同数H的深染色细胞核，常被红细胞和白细胞包围。
　　6．甲状腺素和血糖测定--甲状腺功能低下和亢进均易发生流产。核素测定游离T-和T+有助于孕期甲状腺功能的判断。正常空腹血糖值为5.9mmol/L，异常时应进一步做糖耐量试验，排除糖尿病。
　 3）解剖异常
主要依据妇科检查及子宫解剖的物理学检查，如B超、子宫输卵管碘油造影、官腔镜及腹腔镜检查，以明确是否存在子宫发育畸形及子宫形态和结构异常，或子宫器质性疾病(子宫肌瘤、子宫内膜息肉等)。此处主要讲述宫颈功能不全
的诊断。
　　1．未孕时诊断
' n% f, e3 b: g* s5 C　　①宫颈扩张试验器提示宫颈功能不全。尢阻力通过8号宫颈扩张
4 y- |( @' X; a* P  W　　②宫颈气囊牵引试验：将Foley导尿管插入宫腔，囊内注入lml生理盐水，如小于600g重量即可牵出，提示宫颈功能不全。
* Y2 b: x6 o) G8 J6 s+ K: }　　③子宫输卵管碘油造影：宫颈管缩短，管径大于6mm，提示宫颈功能不全。
; U3 K2 Z3 C+ O* ~　　2．妊娠期诊断
　　①宫颈指检：宫颈阴道部较短，甚至消退，内外口松弛，可容1指通过，有时可触及羊膜囊或见有羊膜囊突出于宫颈外口。
　　②B超检查：B超检查可以观察宫颈长度、内口宽度、羊膜囊突出等情况，能够客观地评价妊娠期宫颈结构，且具有无创伤可重复等优点，近年来临床应用较多。可作为宫颈功能评价的超声指标较多，如宫颈长度、宫颈内口宽度、宫颈漏斗宽度、羊膜囊楔度等。一般认为，宫颈结构随着妊娠进程有所变化，故动态观察妊娠期宫颈结构变化的意义更大。
　　国外学者曾用宫颈内口、宫颈漏斗部长度和宽度、宫颈指数[(宫颈漏斗K度+1)/宫颈管长度1等指标来测量宫颈结构，但很难建立一个简单易行、准确的超声诊断标准。根据上海仁济医院妇产科临床反复验证，发现采用超声检测(腹式或阴式)宫颈内㈠、宫颈漏斗部长度和宽度，因其超声指标点界限不清，选择随意性大，重复性差，因此临床使用有一定局限性。为此创造了腹部超声结合阴道水囊法检测宫颈功能的方法，并选择三条径线(宫颈长度、宽度和宫颈管内径)对宫颈结构进行了测定，在孕12周、20周和30周对160例孕妇共做了273次纵行序贯检测，结果发现，随着妊娠的进程，宫颈长度缩短，宽度增加，但宫颈管内径无变化;孕12周时如三条径线中有一异常即提示宫颈功能不全，这包括：宫颈长度＜25mm，宽度＞32mm和内径＞5mm，以此法诊断宫颈功能不全的敏感性和特异性均较高，平均达到90％以上，并且具有宫颈结构显示清晰、测量准确，操作简便等优点，更适合临床应用。
+ a% W+ k: \, O6 ^& w1 V　　4）感染因素
应包括弓形虫(TOXO)、巨细胞病毒(CMV)、沙眼衣原体(CT)、人支原体和解脲支原体(MH，UU)等的检查。
　　5）免疫因素
7 D3 L. v- B% }  S1．自身免疫型复发性流产--患者排除胚胎及夫妇外周血染色体核型、生殖道感染、内分泌及生殖器官解剖等异常情况。自身抗体检测阳性。常有两种情况：
2 b8 b( Z) D/ K8 J; B' `  w0 V/ J3 N  B% g①抗磷脂抗体(ACL、LCA)阳性。
4 {* I# l! T6 a' b  M②抗核抗体(ANA)和可抽提核抗原抗体(ENA)阳性。
　　2．同种免疫型(不明原因性)习惯性流产：
　　①经染色体、解剖、内分泌和感染等方面病因筛查未见有任何异常。
/ k6 s  Q) }9 a0 k②各种自身抗体阴性。
　 ③封闭抗体缺乏，微量淋巴细胞毒试验(LCT)阴性，单向混合淋巴细胞培养(MLC)、抑制试验表明为增殖抑制明显降低。
: A4 X; I2 V+ a! h　 6）各种类型流产的B超声像特征
* g7 t1 P5 `' T, A, tB超目前应用较为广泛，对流产的鉴别诊断和确定流产的类型有实际价值。一般妊娠5周后官腔内即可见到孕囊光环，为圆形或椭圆形的无回声区，有时由于着床过程中的少量出血，孕囊周围可见环形暗区，此为早孕双环征。孕6周后可见胚芽声像，并出现心管搏动。孕8周可见胎体活动，孕囊约占官腔一半。孕9周可见胎儿轮廓。10周孕囊几乎占满整个宫腔。孕12周胎儿出现完整形态。不同类型的流产及其超声图像特征也有所差别，可帮助鉴别诊断。
　　1．先兆流产声像图特征：
% }9 S2 e7 l! F; E①子宫大小与妊娠月份相符。
②少量出血者孕囊一侧