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发表于 2010-5-11 07:44:19
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产科是医疗纠纷重灾区 高风险捆绑医生手脚
实际上,顺产对公立医院和医护人员来说,耗时长,投入的人力多,收入最低,还容易引起纠纷。“顺产的越多,医护人员越累,拿的钱还最少,哪一个有头脑的人不会想:我干嘛要这么多顺产?为什么不去剖腹产?这是人之常情。”一位产科医生说。1 P- F% q, W! h0 k: E
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但抱怨归抱怨,采访中许多妇产科医生表示,还是会鼓励符合条件的产妇顺产,因为自己是医生,要为患者负责,况且大多数医院的产科并未独立,是“妇产科”,生产费用并非自己唯一的收入来源。
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1 i7 ~ q, a$ ^/ `) r! { “有的时候,遇到病人说:我不想顺产,你干嘛不给我剖?我心里想:哎呦,谁不愿意给你剖?我难道不怕累?关键是没有理由的剖腹产,我良心上过不去。”高凌说。
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高风险捆绑住了医生的手脚3 a2 W6 R/ e9 N- [; b
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从医院的角度来看,利益考虑绝不是高剖腹产率的唯一因素。风险,是产科医生谈起剖腹产时,出现频率非常高的一个词汇。
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9 p) s8 e$ ]6 U* j5 U7 i- E 河南某乡医院的郭医生坦言,自己接到待产的孕妇时,首先考虑的是风险,而不是费用。“我接生,首先要保证自己的安全,你不管是顺产 还是剖腹产,如果我觉得有风险,我就不收,建议你去别的医院。因为一旦出了医疗事故,对医院和医生的影响非常大。”; X/ U5 v2 j5 \ g5 @
+ Q! O1 {; H7 h. l 郭医生所在的医院妇产科,前几年连续出了几起医疗纠纷 ,虽然最后得到了解决,但负面影响至今还在。“纠纷都过去好几年了,但到我们医院来生产的孕妇数量还不到纠纷前的一半,一直缓不过来。而且现在患者闹得凶,医院一般都会和他协商解决,赔偿的话,医生要按照医院认定的责任大小掏赔偿费,如果认为是医生的全责,那么你就全掏,大责就掏大部分,小责就掏小部分。现在的医疗纠纷,患者提出的赔偿至少上万元,我一年才能赚多少钱?而且,今后谁还敢找我看病?”
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. _6 Q: `: c8 W' G/ {, S* H 山东省某县妇幼保健院的赵院长认为,医疗纠纷才是导致高剖腹产率的最重要因素。“分娩作为一个复杂的生理过程,充满不确定性,但患者和医院都不愿意承担风险。而且,医疗纠纷的处理又缺乏正确的、合理的途径。现在的实际情况是,出现纠纷后,患者不闹就一分钱没有,闹了就有赔偿,闹得越大,赔偿越多。医院和医生的压力都很大。现在还算好一些了,五六年前,患者到医院来闹,110都不来。”, O! }! l# i3 |
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产科确实是医疗纠纷的重灾区。据北京 卫生法学会医疗纠纷调解中心的数据显示,过去5年中,该中心受理了近6000例医疗纠纷调解,其中产科纠纷约450例,占8.6%,排名第3。
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6 f. ^' Y2 N/ F/ A! ] 北京卫生法学会医疗纠纷调解中心刘海英副主任告诉记者,产科纠纷多,主要因素是因为产妇在医院分娩时心理落差很大。“孕产妇在家庭中享受的往往是大熊猫一样的关心和呵护,但到医院分娩时,心理落差很大。因为产科工作强度大,医护人员不会像其家人一样关心备至。加之产妇是一个头脑清醒的健康人,医护人员的一举一动都被她看在眼里,如遇态度不好等,就会觉得很委屈,觉得你没有尽心尽责。所以,如果在产前、产中、产后的某一个环节发生问题,都很容易产生纠纷。”& f5 s; ~, B0 R+ k
6 l7 f2 Z# u- b3 t: s* o( a; F0 } 据刘海英介绍,这种心理落差还表现在产妇及其家属对孩子的过高期望值上。“比如,产妇在产前会做很多次的检查,结果都是正常的,再加上自己和家人对胎儿的精心呵护,像胎教、防辐射等等,她们觉得自己已经做得非常完美了,那么孩子在出生后就应该是健康的。但由于受现代医学技术条件限制,一些疾病在产前不可能全部被检验出来,一旦孩子出生有问题,家长们肯定很难接受。这种对胎儿的过高期望值导致的纠纷占得比例很大。”
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多位妇产科医生向记者表达了自己的无奈:生得好全是人家自己的功劳,生得不好则全是我们的错。
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一位妇产科医生向记者表示:为了保护自己,很多时候,只好选择剖腹产。“(顺产)高风险捆绑住了我们的手脚,谁敢去冒险?那就直接剖吧,一次搞定,速战速决。”他无奈地说。% N1 K3 k9 t$ y" ?9 y9 H
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谁来降低剖腹产率?5 P4 m; X3 w0 g2 f& |
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居高不下的剖腹产率也引起了官方的重视,很多地方都为降低剖腹产率而采取了措施。
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# g6 W, U* p p0 q9 Z) C 比如,天津市社保中心将生育保险中顺产的支付标准,由原来的1800元提高到3000元。上海市试行“产科一贯制”,增强医患双方的信任度。部分省份还对农村产妇住院分娩进行补助。( b6 b% {) M, d& @8 J
C7 d4 M, D) {+ V 此外一些省份还对降低剖腹产率下达硬性指标;个别地方甚至表示如果不达标将取消产科。但记者在采访中发现,一些医院或者妇产科医生对此不甚认同。( e `6 E9 ?+ Z# S
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一位产科医生表示:“剖腹产的难道都是医生建议的吗?至少有一半是产妇自己提出来的。我可以让符合条件的都顺产,但如果出了问题,谁来保护我?我可以不怕苦不怕累,尽量让每一个人都顺产,但医院在考核我们工作量时,在发奖金时,评价的标准是我帮助多少个孕妇顺产吗?它看的是我为医院创造了多少经济 效益!把压力都给我们,这根本不合理。”
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) y$ K0 U- q$ {% v3 }) x+ Z 山东省某县妇幼保健院的赵院长认为,想要降低剖腹产率,首先需要国家加大对公立医院的投入;其次,医疗纠纷必须找到合适的解决途径,“现在的解决途径太过繁琐,患者根本不愿意采用。”赵院长希望医疗纠纷发生后,能有第三方公正介入,实事求是地进行评估。“车辆有强制险,生育为什么没有?应该有一个险种,保孕妇从入院到生产结束的安全。”第三,计生政策的改变。“现在只能生一个孩子,这么珍贵,无论产妇还是医生都会倾向于选择剖腹产。”
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1 @$ s4 T8 D4 c5 H 北京美中宜和妇儿医院妇产科主任医师高凌告诉记者,提倡顺产,降低剖腹产率,医院在硬件和软件上都还需要改善。“顺产少的一个重要原因是助产 士数量少。在国外一个产妇分娩,会有1~2位助产士全程陪同,而我们国家医疗资源有限,往往是一屋子分娩的待产妇,1~2位助产士跑出跑进,值班时往往就一个医生。许多医院都缺助产士。为什么?没人培养,都培养硕士、博士去了。北京有一家很好的助产士学校,但只是个中专,中专生谁要啊?且不说各医院的门槛高,就连咱们的相关规定也说,接生的人必须有大专以上文凭。你学了也白学。好多医院没办法就让护士代替助产士,但没人愿意干。因为没日没夜地在产房转,累,风险和压力又大,钱又少。”其次,生孩子最需要亲人陪伴。但许多公立医院不具备这个条件,没这么多病房。第三,产前保健非常重要,在很大程度上决定了产妇能不能顺产。“怀孕前期的每个月,后期的每个星期,孕妇都需要指导。这就需要孕妇学校,而且这在围产保健、产科质量管理中都有要求的。但现在许多医院要么不做,要么就流于形式。为什么?因为没收入。物价局没规定,医院不能收钱。”$ X, l5 ^; b6 X' M2 Q1 e8 |3 V
) z' V9 m" Q2 h “不能把所有的压力都放在医院身上,医院再压到大夫身上!你下来一个政策,我们就要学习培训,然后执行,但很多问题是社会问题,是职能部门的问题、财政的问题,你让我们大夫怎么办?”高凌无奈地说:“我有时候和他们开玩笑说,定政策的都是男人,都是不生孩子的。”9 y3 O/ b. q" g( p' w
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一位产科医生的30年接生史0 B$ Q2 F0 w7 s
& A& i/ [" X# k5 q7 C8 H$ @5 I2 y% G 北京 美中宜和妇儿医院妇产科主任医师 高凌|口述
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《中国经济 周刊》记者 张伟|整理$ C& Q/ s) O" F! {: d
5 ^5 A# X3 V# I4 N7 k. B 上世纪70年代末:
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能自己生就自己生8 W% t0 g) u1 m; U
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上世纪70年代末,我刚参加工作,在北京某公立医院妇产科。当时我们的老主任有一句话:能自己生就不做助产 ,能做助产就不做剖腹产。这就是那个年代妇产科医生的概念。那时候还没有独生子女政策,物资匮乏,体力劳动多,孕妇的体质也好,新生儿体重也不大,大多数5斤多,谁要生个7斤多的,大家都觉得很新鲜。不管是头胎还是第几胎,几乎全是自己生,大部分也比较顺利。即便有一些胎位不正的、难产的,也都是在医院里等。因为当时还没有实现科学的产程管理,孕产妇只要没有危险,你就去生,在医院里生个两三天的都有。
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当时的医疗保健水平较低,许多人又不是只生一胎,又没有固话、手机、私家车、出租车,孕妇到医院生孩子,都是家人用自行车推来的。晚上值班时,经常有孕妇家属跑来找,我还经常背着接诊包到孕妇家里去接生。/ s* O1 w7 T% m8 Y3 q4 [$ j, a7 D
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那时候如果碰到难产,医生经常会问一句话:保大人还是保小孩?当时的剖腹产率很低,但不是医院在有意控制。因为技术方面不太娴熟,包括医疗材料上的应用等,手术对孕产妇来说是一个相当大的损伤,风险很大。所以,从医生的角度也都不推荐剖腹产;一个星期能碰见一两次剖腹产手术,而且是被动选择的,如果时间来得及,我们还会全科讨论:到底应不应该做剖腹产,怎么做,谁去做等等。从孕妇和家属的角度,也拒绝剖腹产,认为这是个很恐怖的手术。甚至有病人家属会问:如果我不要这个孩子,还用做剖腹产手术吗?; ~, O: [7 S6 ?" S3 ?
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上世纪80年代:" r" f2 O* a; c& R* z q: \
' ?% T" U1 E$ ]) I' r) x 剖腹产的安全系数越来越高+ y7 _4 K5 Z4 ?! M
3 _: m+ s* L9 b9 W' V* q7 O 到了上世纪80年代初,尤其是1983年,北京迎来生育高峰,医院里住的孕妇人满为患,甚至两个孕妇躺在一张床上。因为除适龄产妇外,还有大批知青返城结婚生子。当时国家提倡晚婚晚育,独生子女政策也已经实行。好多人生得晚,又只能生一个,于是孩子变得比以前珍贵了。从这时起,如果孩子生下来出现问题的话,家属的反应比以前强烈多了。6 c4 G, s' r$ J! O$ h
+ h$ N1 ?+ @+ V! \; _ 当时产科已有了一些科学管理,产程按照时限来管,到了一定程度如果还生不下来,我们就会采取助产或者剖腹产,医疗干预变多了。当时,阴道助产占了相当大的比例,但剖腹产还是少数,那时都不用家属签字,我们觉得:你生不下来我们就帮你生嘛。! N$ W) T% _" ]
# Y6 c. z F4 P6 C 此后,随着医疗技术、医疗器械等的发展,剖腹产的安全系数越来越高,医生首先接受了剖腹产,觉得比一些情况下的助产安全多了。产程管理越来越严格——不具备顺产条件也要求顺产、实在不行再考虑其他办法的情况越来越少。1 ?% |. [6 s3 T+ s; d% M5 t
0 j; O7 I! d, d3 h9 Z& n 再往后,剖腹产的技术越来越娴熟,人的生育年龄逐渐提高,生活条件变好,大家对痛苦的耐受逐步降低,再加上持续的独生子女政策,很多人开始提出:我就生这一个,不想生得这么困难,不想受罪,你给我剖吧。剖腹产逐渐增多。大家对生孩子的想法已变为:大人和孩子都要,而且两个都要安全、健康。' P$ F; c, P3 |) {- y7 g
6 R# @/ |/ c2 L& o/ {( A 上世纪90年代:& q5 g2 c4 e- U, W7 U
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剖腹产还只是个医学问题
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7 Q6 P( Y% ?8 I6 r* Y1 G 上世纪90年代,随着医疗技术的继续提高,剖腹产变得越来越多。比如麻醉的水平提高了,由局部麻醉 变为半身麻醉 ,降低了孕妇在手术中的痛苦;比如新式剖腹产——横切的发明,与原来的纵切相比,横切缩短了从开刀到取出婴儿的时间,手术更便利,术后恢复得也好。但这也导致了剖腹产指征变宽。比如臀位(生产中,胎儿先露部为臀,是异常胎位中最常见的一种),尽管存在着一定的风险,但并不是难产,在过去,助产就可以了。但剖腹产技术提高后,为避免可能的风险,大家一般会选择剖腹产。5 L/ q1 G3 j' |% _" f4 ^
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此外,这个时期,产科引进了胎心监护 技术,因为刚开始使用,医护人员在图形识别上有一些误区,机器的假阳性率(又称误诊率)也导致了剖腹产率的增高。6 D# U) }/ b* z, ]# P2 m; \. U
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当时剖腹产率增高的主导因素,一部分在医生,一部分在病人,和社会因素没什么关系。病人经过了产程(分娩的全过程),觉得需要才会要求剖腹产;大夫也是看到孕妇有问题才会建议剖腹产。. d& E r! ?5 ~, l) R; X9 p
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如今:0 C% g7 G9 P( K- l- F' \
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剖腹产率高主要是人为因素
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+ ?( e8 H3 L- L6 J8 Y- t 现在的剖腹产率真是太高了,但人为因素占了很大比例。
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孕妇这边,以前是生不下来才剖,现在呢,直接要求剖。为什么?第一,怕疼,怕生不下来,怕有危险,怕体型变差,怕有产后并发症等等。第二,挑时间;千禧宝宝、金猪宝宝、奥运宝宝等等;羊年所有的产科都很清闲,因为好些人迷信,觉得属羊的命不好;还有“生男二五八,生女三六九”,真不知道他们从哪里听说这么多讲究?每年8月份剖腹产的很多,因为9月1日前后出生的孩子虽然只差几天,但9月1日之后出生的孩子上学会晚1年;大家都在算日子。第三,挑医生;大家都想选知名的专家、教授来为自己接生,那么,你的生产时间也要根据专家的时间而定。此外,随着医学的发展,原来不能生育的人群也进入了生育行列,其中许多是高危人群 ,大多也选择了剖腹产。% P# D5 Q9 N3 |9 X j3 {
% ?* D1 s8 I" A 医生呢,因为医患关系的紧张、社会舆论的压力,患方对产科的要求是100%的完美:不能让孕妇痛苦、难受,不能落下后遗症,别说危险了,损失都不能有。生得好了是人家自己生的:瞧我们多厉害,这么快,顺顺利利就生了。生得不好都是大夫的错:你们怎么给我们处理的?知道生不下来,早干嘛去了?都现在了你才建议我们剖腹产?剖腹产你能保证我们100%的安全吗?医患关系的紧张情况造成医务人员很担心。谁也不是神仙,谁也不敢保证。生产过程中出现问题,有的可能是医护人员责任心不强,但有的可能是医学水平所限。医生也不愿背着这么大的压力和风险。" ~5 D4 s5 h$ J- C" S
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医患双方的因素导致剖腹产暴增,压也压不住。 |
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