ACOG 指南：青少年和年轻女性原发性卵巢功能不全的诊断与治疗（2014）

小丫

每个女性的生育年龄不同，取决于卵巢类固醇的分泌。原发性卵巢功能不全是指女性 40 岁之前，卵巢滤泡减退或功能障碍伴闭经，之前被称为更年期提前或卵巢早衰。由于部分案例中，卵巢功能具有波动性或不确定性，美国国立卫生研究所建议将其改为「原发性卵巢功能不全」。因为 5%-10% 原发性卵巢功能不全的患者可自然妊娠和分娩，原发性卵巢功能不全可通过自然绝经加以区分，也可认为是卵巢储备功能降低。
病因
青少年卵泡衰竭或功能障碍可能是由多种不同因素导致。常见原因是染色体异常或放化疗损害。脆性 X 染色体 FMR1 基因前突变也与其有关。原发性卵巢功能不全可能与多种内分泌疾病有关，包括甲状旁腺功能减退和肾上腺素功能减退。骨盆手术也可能导致卵巢功能受损。大约 4% 原发性卵巢功能不全的患者存在肾上腺或卵巢抗体，这表明这种疾病存在自身免疫性。在许多病例中，其机制尚不清楚。
1. 染色体异常青少年原发性卵巢功能不全最常见的原因是性腺发育不全，伴或不伴特纳氏综合症。当青少年出现原发性闭经，没有其他相关并发症时，50% 存在异常核型。出现继发性闭经的年轻女性（30 岁或以下），13% 存在异常核型。虽然这类人群常出现青春期或生长延迟，但是多数患者在月经出现异常时才发现。
& {; ~3 h, @0 H! ?$ _# W" q2. 化疗和放疗放疗和化疗之后卵巢功能立即减退被称作「急性卵巢衰竭」，可能是暂时性的。化疗时患者年龄，药物种类，使用剂量等均可能产生影响。虽然使用烷化剂或甲基苄肼后，卵巢衰竭的发生率最高，接受化疗的患者越年轻，存活下来的滤泡可能越多。全身、全脑、骨盆和脊髓放疗也增加急性卵巢衰竭的风险。骨盆放疗（尤其剂量超过 10 Gy）是急性卵巢衰竭最明显的危险因素。化疗联合放疗增加了急性卵巢衰竭风险。值得注意的是即使化疗后月经来潮，原发性卵巢功能不全的终身风险也会增加。
3. 脆性 X 染色体综合征 脆性 X 染色体综合征是遗传性智力障碍最常见形式。原发性卵巢功能不全正常核型的患者，6% 存在 FMR1 基因前突变。虽然青少年基因前突变携带者月经初潮似乎与常人一样，但是末次月经常发生在 18 岁之前。如果一名女性存在卵巢衰竭个人史或家族史，或 40 岁之前出现不明原因的 FSH 水平上升，应该进行脆性 X 染色体基因前突变携带者测试。
' B+ ]1 Y3 L4 u( W+ T1 F# o/ m- {. o诊断
+ e7 @" p7 x7 @2 d8 u. \目前对于青少年原发性卵巢功能不全的诊断标准尚无共识，常常出现延期诊断。虽然一些青春期女性会出现潮热或阴道症状，如阴道干燥或性交痛，但原发性卵巢功能不全最常见症状是原发性或继发性闭经。在出现闭经的患者中，原发性卵巢功能不全的发生率为 2%-10%。异常出血也可能包括月经过少（出血周期大于 35 天），非结构原因导致的异常子宫出血（如排卵功能障碍、医源性或未分类），或月经频繁（出血周期少于 21 天）。
由于青春期早期和原发性卵巢功能不全早期均会出现月经周期不规则，因此较难做出诊断。虽然 10% 以下的月经异常的女性最终被诊断为原发性卵巢功能不全，但是由于其对骨骼健康产生不良后果，早期诊断十分重要。因此，对于年轻女性而言，对闭经或缺乏激素制剂（如口服避孕药）连续 3 个月或以上从规则到不规则月经的改变的评估十分重要。 需询问患者家族病史，因为存在早绝经家族史的女性存在原发性卵巢功能不全的风险。
% F- B9 v& f- }. A对疑似原发性卵巢功能不全的实验室评估包括基础 FSH 和基础雌激素水平的测定，排除妊娠、甲状腺疾病和高泌乳素血症。促性腺激素和雌激素值可能会因为使用激素制剂而改变，因此患者不能够服用激素药物，包括口服避孕药。假如促性腺激素水平升高至绝经期水平，需在一个月内对 FSH 进行重复测量。假如结果表明 FSH 确实升高，应当诊断为原发性卵巢功能不全。雌激素水平低于 50 pg/ml 则表示雌激素过少。应对抗苗勒氏管激素和抑制素 B 水平进行评估来确诊原发性卵巢功能障碍。进一步研究表明，苗勒氏管激素测试对于评估年轻癌症患者化疗和卵巢手术后或原发性卵巢功能不全高风险的女性卵巢储备功能价值越来越高。但是月经周期中抑制素 B 水平明显变化。抑制素 B 检测并非推荐的测试。
卵巢储备功能的替代指标 (月经是否规律、血清雌激素水平、经阴道超声卵泡计数) 是高度易变因素，不能对进行癌症治疗的年轻女性将来是否可妊娠进行预测。一旦被诊断为原发性卵巢功能不全，需要进行进一步检查，包括染色体核型、肾上腺抗体、FMR1 基因前突变和骨盆超声，这些可能是原发性卵巢功能不全的致病因素。
: F- a# w7 ~9 u3 d$ {) m3 C  e$ A! T治疗
原发性卵巢功能不全青少年患者的治疗方案的选择需要考虑到患者的身体和情感需求。
1.激素治疗
2 K! ]1 L* B5 |! s; D/ Y' G  @对于原发性卵巢功能不全的患者，治疗的目的是在患者绝经期之前对卵巢产生的激素进行补充，绝经期后的患者治疗方案则完全不同，主要对患者绝经期症状进行治疗。激素治疗的目的不仅仅是缓解例临床症状，还要考虑到患者骨骼、心血管和性健康。原发性卵巢功能不全患者一般存在雌激素缺乏。因此原发性卵巢功能不全的年轻患者比绝经期患者需要更高剂量的雌激素，确保可充分替代体内雌激素，保证骨骼健康。出现乳房发育不完全的女孩，应当给予雌激素治疗，在给孕激素之前缓慢加量，直到乳房发育完全，防止管状乳房形成。对于还未开始或完成青春期发育和性成熟的患者，需要进行讨论，建议儿童行激素治疗。一旦完成青春期发育，需要持续激素治疗维持长期健康。激素维持包括每日维持正常卵巢功能的雌激素的治疗。每日经皮、口服或间或经阴道给与 100 ug 雌激素来模拟生理剂量范围，用以缓解症状。每个月增加周期性孕激素 10-12 天，避免发生子宫内膜增生或子宫内膜癌。相对于经皮给与雌激素，口服雌激素由于肝的首关效应增加血栓栓塞的可能性。口服避孕药含有高剂量雌激素，因此不推荐作为一线激素治疗。
8 q# I0 H6 _, @2 |, z. I( B2. 生育与避孕
即使只有很少的有效卵泡，也有可能进行生育。由于卵巢功能偶可自然恢复，因此即使诊断为原发性卵巢功能不全，也有 5%-10% 的机会自然妊娠。如果不希望妊娠，则需要有效避孕。虽然这种情况下常常使用口服避孕药，但是推荐使用屏障避孕法或宫内节育器进行避孕。如果患者选择非甾体雌激素进行避孕，则需要给与雌激素来保护骨密度，防止低雌性素血症的其他不良反应。月经周期没有如约而至时，需要进行妊娠试验。
6 a9 |& M7 \1 X0 e6 K' Y0 E2 \3. 相关并存症
原发性卵巢功能不全增加了骨质疏松、心血管疾病和内分泌紊乱风险。医师需注意患者潜在心理效应，并且应该告知患者及其家庭成员相关并存症的风险。
⑴         骨质疏松早年卵巢功能不全在骨骼自然生长最快时影响骨骼结构。虽然一些专家建议雌激素缺乏的青少年在青春早期和中期需每年检测骨密度，青春晚期每两年检查一次，但是有其他专家持相反意见。不建议青少年长期服用二磷酸盐。
⑵         心血管疾病早期内源性雌激素缺乏可增加心血管疾病风险。医师应该帮助患者优化心血管健康。常规咨询应包括戒烟和适当的饮食和运动。每年至少测量一次血压值，建议 5 年测量一次血脂水平。特纳氏综合症患者心血管疾病风险更高。
4 A( x9 O. K8 G+ K9 w& E4 y" @- i⑶        内分泌紊乱大约 20% 先天性原发性卵巢功能不全的成年人出现甲状腺功能减退，最常见的疾病是桥本氏甲状腺炎。初诊为原发性卵巢功能不全且出现甲状腺过氧化物酶抗体的患者需要检测促甲状腺激素水平。虽然不建议进行常规甲状腺功能筛查，考虑到这种疾病在原发性卵巢功能不全患者中的高发病率，应每 1-2 年对甲状腺疾病进行检测。如果原发性卵巢功能不全患者存在肾上腺自身免疫，有 50% 的几率发生肾上腺功能不全。患者应当检测肾上腺抗体，如果结果为阳性，应当每年进行促肾上腺皮质激素激发试验。糖尿病、恶性贫血、肌无力、风湿性关节炎、系统性红斑狼疮和干眼综合征也常与原发性卵巢功能不全有关，有相关症状者需进行检查。
⑷        患者咨询当年轻女性被诊断为原发性卵巢功能不全，患者本人及其家庭常常对生育受损、自我形象受损和需要长期激素治疗毫无心理准备。最好与患者及其家属直接谈话。
「卵巢早衰」这个专有名词可能会对年轻女性及其家庭产生困扰。「功能不全」更能让患者接受，也更能真实反映卵巢功能间歇性恢复的情况。如果患者及其家庭希望生育，应建议患者对生殖内分泌学和不孕症专家进行咨询，进行有效生殖治疗。但特纳氏综合症患者除外，因特纳氏综合症患者妊娠时存在主动脉破裂风险。