试管婴儿操作的基本流程

小丫 · 发表于 2016-6-20 20:18:49

降调节及超促排卵前阅读以下内容：
一、降调节开始时间 ①于月经第19-23天（基础体温上升4~6天、监测排卵后5-7天、必要时抽血查孕酮以确认排卵）行阴道B超及妇科检查，确认卵巢及子宫状态正常、无急性生殖道感染，即开始降调节用药。②月经第3天开始用避孕药（达英-35、优思明或妈富隆）控制周期，用药的第15天来中心检查开始降调节。避孕药用法：每天一次，每次1片，从月经第3（或第2、4或第5天）开始服用，连用21天，必要时可连用28或35天，建议晚饭后半小时服用（因有些病人服此药后恶心），每天基本在同一时间服用，不要忘了服药，因漏服药会导致阴道出血，发现漏服，赶紧补服。服此药的目的是控制周期，使基础卵泡大小趋于均匀而不是避孕，服药期间可用避孕套避孕，如果怀孕也是好事，停药就是了，不会对胎儿有影响。用药期间可有乳房胀，有时可有极少许阴道出血，停避孕药后的月经量通常明显少于平时的月经量。③于月经第2天直接开始降调。
二、降调节根据病人不同情况，第一种方法：应用醋酸曲普瑞林注射液即达必佳（或注射用醋酸曲普瑞林即达菲林）（短效针剂为每支0.1mg，皮下注射）每日半支（或每日1支（常在超促排卵前改为每日半支）、隔日1支）皮下注射，在月经第19-23天（基础体温上升4~6天或监测排卵后4-7天）或用避孕药控制周期后开始使用，一般用至卵泡发育成熟、注射hCG时止（约10-18支药）；对于卵巢储备功能不好即卵巢（可能）低反应的病人，可每日使用三分之一或四分之一支（即每日0.33或0.25mg）的达必佳或达菲林进行降调节；第二种方法：应用达必佳（或达菲林）长效针剂（每支3.75mg），1支、2/3支、1/2支、1/3-1/5支肌肉或皮下注射，仅注射一次，注射后14-28天后开始超促排卵；第三种方法：是从月经（或用避孕药停药后来月经）第2-3天起达必佳（或达菲林）与促性腺激素同时应用（或先用1天达必佳（或达菲林））到可以注射hCG日止；第四种方法：是先用促性腺激素超促排卵，在后半期用思则凯（每支0.25mg，皮下注射）每日1支注射抑制排卵。降调节的目的是抑制超促排卵周期的LH升高及LH峰，抑制排卵，使卵子发育更好、更同步，不发生提前自发排卵使取卵能顺利进行。第三及第四种方法主要用于卵巢（可能）低反应（卵巢储备功能不好）的病人。皮下注射非常简单，要求患者夫妇自己在各大药房购买消毒棉球、针管（注射半支时）、经中心医务人员辅导后自己或丈夫帮助注射。如可能，在当地打针时尽量找自己熟悉的医生和护士。降调节开始的这个周期，医生并没有要求患者夫妻不合房或避孕，因此这个周期有怀孕的可能（给患者一次自己怀孕的机会，虽然可能性小），如怀孕，将降调节的药停了就是了，不影响怀孕和胎儿。如你想避免这种万一的情况，此周期就不合房或者避孕套避孕。
三、超促排卵自然周期妇女每月只排一个卵，作试管婴儿需要获得多个卵子，所以需用药物（即促性腺激素，主要是卵泡刺激素FSH,，有时据情况要使用黄体生成素ＬＨ）促使多个卵泡发育（即超促排卵）。药的形式有两种，一种是药粉，必须用注射用水溶解（药粉是药不能丢弃，注射用水不是药多余的可丢弃，）；另一种是药水，即已经溶解好的药。常用促性腺激素：①注射用重组人促卵泡激素或称重组人促卵泡激素注射液（果纳芬：一种是每支含75IU即5.5ugFSH，不含LH，包装中有：1瓶药粉、1支已装了1ml注射用水的注射器最多可溶解3瓶药粉、1个大针头用于溶解药物、1个小针头用于皮下注射，此剂型亦可用于肌肉注射，可用一个用于肌注的5ml注射器抽吸药瓶中的药液进行肌肉注射；另两种每支含450IU或300IU（即33ug 或22ug）FSH，不含LH，包装中有：1支已经装好0.75ml（0.5ml）药液的注射笔，附带7（5）枚与注射笔配套使用的针头用于皮下注射）；②重组促卵泡素注射液（普丽康：0.5ml药液中含100 IU 或50 IU的FSH，不含LH，可皮下注射也可肌肉注射）；③注射用尿促卵泡素（丽申宝：每支含75IU FSH及少量LH），④注射用尿促性素（乐宝得，每支含75IU FSH及75 IU LH）。在达到完全降调节后（多在月经第3-7天）开始每日用促性腺激素2~5支，后期可适当减量，最多可用至每日6-8支（卵巢功能极差、年龄40岁以上者）。药物的剂量、种类、搭配要根据患者的具体情况如年龄、卵巢储备功能、当时的激素水平、以前超促排卵的结果等由医生确定，具体注射方法按医护人员的要求及指导以及药物说明书进行。hCG为绒毛膜促性腺激素，可使卵泡最后成熟，常用量5000-10000IU（一种注射用重组人绒促性素即艾泽，每支含６５００IU即２５０ｕｇ的hCG，包装中有：1瓶药粉及１瓶１ｍｌ的注射用水），常于晚上注射。如果可能发生过度刺激，则减少hCG的量，例如注射2000IU、3000IU或4000IU。随着实验室技术的进一步提高，目前也尝试用微刺激方案即只用少量促排卵药物（如克罗米芬每日150-200mg从月经第二天起连用可达10天，用克罗米芬的后半期加用每日2支尿促性素）使卵巢仅长出不多的卵泡，可对卵巢（储备）功能不良的病人应用这种方案，因即便加大促性腺激素用量可能对这类病人也作用不大，尤其是以前已有过大剂量超促排卵的证实。或者用自然周期的一个发育卵泡进行试管婴儿治疗即自然周期方案，通常在监测卵泡≥14mm后适时抽血查血E2及LH确定取卵的时间或注射hCG的时间。但这类卵巢（储备）功能不良的患者及用微刺激方案和自然周期方案，在治疗过程中随时不得不放弃治疗的可能性明显增加（因提前排卵、取不到卵、不受精、异常受精、不分裂的偶然性明显增大）。治疗期间，不要跑、跳、蹦，避免突然坐起、急促转身，穿宽松内外裤。
四、抽血查激素及B超监测卵泡发育 ①降调节前作一次B超以了解卵巢、子宫的基础情况，即开始降调节；②降调节一周再次B超检查以了解降调效果；③降调节两周左右或月经第2-5天抽血查激素（FSH、LH、P、E2）及作B超了解降调节情况，决定促性腺激素的剂量；④促性腺激素用药第5-6天B超检查了解生长卵泡的数量、大小以调节用药剂量；⑤促性腺激素用药第8-9天抽血查激素（LH、P、E2）及B超检查了解卵泡的数量、大小；⑥以后根据卵泡生长情况再安排1-2次抽血查激素（LH、P、E2）及B超检查，一般在用促性腺激素8~12天后，卵泡发育成熟，当两个主导卵泡直径≥18mm、E2达到要求时，停用达必佳（或达菲林）及促性腺激素，一般于当天晚上注射hCG。抽血查激素当日要求尽早（早8点）来抽血，以便在上午10-11点得结果，及时用药。
降调节及超促排卵用药期间，①极个别妇女可能出现对药物过敏等副作用，一般都较轻微，不用担心和处理，但严重时需停药 ②阴道稀薄透明分泌物开始增加，有时明显增加，这是正常的，不用担心 ③会感到腹胀、腹坠、乳房胀痛，特别是发育卵泡过多的病人更明显，可告知医生不用担心。

取卵前阅读：
五、取卵取卵当日是第0天。注射hCG后36小时在B超监测下经阴道用一根直径不到2毫米的穿刺针穿刺取卵，绝不是一般意义上的开刀手术，不必害怕。取卵时可能稍感不适，少数患者可能感到微痛，极少数人可能感觉疼痛，与这些人痛阈较低有关。在取卵同时注射杜冷丁有助于减轻不适。hCG注射日及取卵前一天，阴道用生理盐水擦洗两次。取卵日晨禁食水，但可吃一些糖果及巧克力。取卵前注射杜冷丁或安定。据卵泡多少，取卵在数分钟至十数分钟即可完成。如可能发生重度OHSS，取卵完成后，可能安排输20g白蛋白，必要时，连续2-3天输白蛋白。极个别患者虽卵泡发育较好却取不到卵子或获卵数明显少于卵泡数，这可能与空卵泡综合征有关。取卵发生较多出血与损伤的可能是非常少见的，可在取卵十分困难（如卵巢沾于子宫上方）时发生，严重时可因内出血不止而需要开腹或腹腔镜止血。必要时可放弃困难侧取卵。发生感染的可能也极少见，严重时可形成脓肿，但罕见。极个别患者出现发热（腋下温度超过37.5度，尤其超过38度时要与中心联系或回中心），但经及时经处理能很快好转。
六、体外授精与培养取卵后丈夫手淫取精。取卵前晚或取卵日晨，丈夫必须洗澡、洗下身尤其仔细清洗包皮龟头并换内裤以保证取精时不污染精液。取精时洗净双手并擦干，妻子可陪同，但只能手淫取精，不允许用性交或口交方式取精。如手淫取精困难，事先告知医生以便采取措施（如提前取精冷冻保存）。为保证精子质量，丈夫按医生要求在取卵前2-7天手淫排精一次，必要时送检，以后禁欲直至取卵。精子经处理后行体外授精，如精子数量少、活力差，则用ICSI技术处理。授精后16~20小时显微镜下观察授精是否成功。再继续培养48小时观察受精卵有无分裂。
极少数人的卵子出现不受精、低受精率、异常受精、受精后不分裂或分裂但胚胎质量不佳，可能影响妊娠成功，这可能是卵子质量问题或精卵结合有问题引起的。

移植前阅读：
七、胚胎移植取卵后第3天（如作囊胚培养，则是第5-6天），用一根非常细、非常软的管子将分裂的胚胎送回子宫，此过程完全无痛。一般情况下，胚胎移植数目不超过3个，35岁以下妇女第一次助孕周期移植胚胎数不超过2个。剩余的较好胚胎可冷冻保存。在腹部B超监视下进行胚胎移植，移植日晨可吃早点，只喝两纸杯水（必须是常用的那种一次性纸杯，如没有请购买，千万不要多喝水），保留小便充盈膀胱。移植后就地卧床休息2-4分钟即可起床回家。如出现异常情况如：可能发生重度卵巢过度刺激综合征（OHSS）、突然发热、内膜异常，可取消移植，冻存胚胎以后移植。
移植后阅读：
移植后需了解及注意的是：按要求用药保胎。按要求记录尿量（新鲜周期可能发生过激的患者），如果移植后尿量较平时有减少的趋势甚至明显少，特别是在适当多饮水的情况下尿量仍不增加，且同时伴有腹胀、胃部不适甚至喘气困难，这就是已经发生卵巢过度刺激综合征，必须来中心处理。躺卧的姿势随便，躺卧的时间长短随便，与是否怀孕无关。保护腹部，不要随便用力按压腹部，避免撞击，不可有跑、跳、蹦、突然扭身或转身等剧烈活动，但平常的走路、吃饭、上卫生间都没问题，完全不用整天躺在床上。避免感冒、发热、拉肚子等的发生，37.5℃以下不是发烧不用担心，一天超过3次大便且不成形尤其是稀便可服思密达1-3天。饮食等各方面均与平时一样，不吃过辣、生冷食物，因移植后活动明显少必须少吃以控制体重不增加，完不用担心胚胎营养不够。不要同房。不太费脑力、不太费体力（自己判断）的班可以上。移植后一般无分泌物，有时有点分泌物也是正常的，不用担心，不是胚胎掉出来了。移植后早期阴道少许出血多为取卵后阴道残存血，不用担心。移植后晚期接近来月经的时间阴道也可能有出血，这绝不能说是没怀孕的表现，不用担心，继续打针，按时验尿及血。保持大便通畅，有便秘习惯者，多吃蔬菜、香蕉、必要时喝蜂蜜，可用开塞露帮助解大便。十四天等待的日子不好过，很多患者都过分紧张，这没有任何意义，尽量保持良好的心态平衡，这对很好的怀孕是有帮助的。以上要求对移植后怀孕也同样基本适用。
八、黄体支持与保胎取卵当天（D0天）肌注黄体酮20mg，取卵后转天（D1天）肌注黄体酮40mg，D2天肌注黄体酮80mg，D3天胚胎移植，同样肌注黄体酮80mg，再以后每日仍注射黄体酮80mg（40 mg，每日2次）；或D0天肌注黄体酮20mg，D1天40mg，D2天80mg，D3天胚胎移植后用黄体酮栓剂（雪诺同）塞入阴道中每日一次，直至移植后14天验孕。用阴道栓剂可避免大剂量黄体酮注射引起的局部严重不适（红肿、注射困难、疼痛等）。自然周期在胚胎移植后每天肌注20mg黄体酮直到验孕。
移植后怀孕阅读：
九、随访移植后14天一定要验尿一次判断是否怀孕。如验尿阳性，应马上和我们联系，须回来抽血查hCG进一步证实并作出更加确切地判断并继续开药保胎治疗。一般情况下移植后4周、6周两次来中心，阴道B超检查了解宫内胚胎情况（有无胎囊、几个胎囊、有无胎芽及胎心、有无多胎），同时尽可能除外宫外孕，一旦发现3胎及3胎以上必须减胎。早孕期间有时发生阴道出血，这并不少见，如果没有明显的腹坠或腹痛尤其超声已见到明显的胎心，多数情况下不会发生流产，可适当加强保胎治疗，不用过分紧张。阴道出血期间不要洗盆浴，注意下体卫生，勤换内裤。有些孕妇早孕反应、尤其恶心呕吐明显，可每天多次进食，但每次不多吃，必要时查一下尿常规，只要酮体阴性，就问题不大，如出现酮体阳性，可在当地医院输液，一般到孕12周后早孕反应逐渐减轻消失。如无异常情况，移植后10周（孕12周）第三次来中心随访检查。需保胎治疗的时间约是2~3个月。孕12周后即可转产科的产前检查，在当地的社区医疗中心立本，按产前检查的要求进行。在试管婴儿治疗前进行的一些常规抽血化验检查一般都较久了，且怀孕后身体已发生变化，请按要求重新抽血化验检查，不要再回中心复印这些化验单，没有意义。从胚胎移植日往前推14天作为算预产期的日子，此日子的月份减3或加9，日期加7，即可算出预产期。孕12周后即进入中孕期，发生流产的机会明显减少，可能出现的异常情况有：胎膜或胎盘部分剥离导致的阴道出血（憋尿做B超可以诊断，小部分剥离，只要不剥离到脐带附着处，不会有大问题），可能因潜在的绒毛膜羊膜炎导致的胎膜早破（如确诊破水，则无法继续保胎），可能因宫颈可能松弛或双胎而出现子宫收缩（如能用药物如硫酸镁抑制住宫缩，则能继续保胎）。整个怀孕期间，不要同房，不要有明显增加负压的活动（提重物、剧烈咳嗽、明显便秘），保护腹部，避免碰撞，放松心情，不要过分紧张担心。超过35岁以上的怀孕都属于高危妊娠，如怀上21-三体胎儿即先天愚型胎儿的风险增加（高风险提示），按时进行相关的产前筛查，包括在三甲医院的超声检查、抽血相关指标的化验检查及必要时的绒毛活检及羊水穿刺检查，可发现胎儿是否存在异常。孕12周后为中孕，就转产科负责，有问题看产科医生。分娩应该来本院或去当地最大的有条件的医院生产，建议剖腹产，因胎儿极为宝贵，务必如实告知医生是试管婴儿以引起高度重视。怀孕终止或分娩后请将终止的时间及方式（自然流产或清宫）或分娩的时间、方式（顺产或剖腹产）、新生儿性别体重、健康情况告知本中心。
移植后未怀孕阅读：
移植后14天验尿是阴性，打电话或发短信告知本中心，不用来院，同时停保胎药。如停药起过5天后仍未来月经或者虽来月经但量不多、淋漓不断超过7天，一定要来本中心抽血查血HCG以除外宫外孕。移植后没怀孕的第一次月经和平时月经可能不同，如来月经时腹痛或腹坠更明显，经量可能更大等，不用担心，来第二次月经就基本正常了。移植后没有怀孕但有冷冻胚胎的患者，在第2次来月经的第11~13天返回本中心监测卵泡，安排解冻。月经稀发或者试管婴儿治疗后第一次来月经已35天仍未来月经，则返回中心，考虑来月经方式。没怀孕也没有冻胚的，则在第一次月经干净后的周一到周三下午2点半左右来生殖中心找医生进一步分析病情，考虑下一步治疗。如患者要求复印相关病历的化验报告单，请在周一到周四的下午三点半前来办理。
试管婴儿治疗不成功的可能原因：
1. 年龄大，尤38-40岁以上
2. 卵巢储备功能不良导致的卵巢低反应，表现为超排卵效果差（卵泡数量少、大小不均匀）
3. 同时合并输卵管积水，积水对胚胎有毒性作用并影响胚胎着床
4. 同时合并子宫内膜异位症（尤其存在巧克力囊肿或术后内异症复发）
5. 同时合并子宫肌腺症或子宫肌瘤（肌瘤突向宫腔内膜或肌瘤较大）
6. 内膜问题（明显偏薄，尤其有过流产、多次刮宫、结核病史；过厚、回声不均，可能存在异常增生或内膜息肉）
7. 超排方案或药物剂量、类型需要调整
8. 受精问题（精卵结合障碍致不受精、低受精；异常受精过多，多与卵子有关，也可能与精子有关）
9. 胚胎质量问题（生长慢，形态差）
10. 卵子质量问题
11. 精子质量问题（精子（包括从附睾睾丸生产出的精子）质量极差，导致不受精、低受精（常规受精及单精子注射受精时均可发生）

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