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标题:
体外受精-胚胎移植技术简介
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作者:
小丫
时间:
2013-4-5 19:03
标题:
体外受精-胚胎移植技术简介
一、
历史:
6 [# o& G9 F2 h# M6 ^
1978
年世界上第一个体外受精
-
胚胎移植(试管婴儿)在英国诞生,是
steptoe
博士和
Edowrds
教授共同研究的成果,被称为人类医学史上的奇迹,
Edowrds
教授也因此在
2010
年获得诺贝尔医学奖。
IVF
通常情况下是将精卵放在同一个培养基中,让它们自然结合,即所谓的“常规受精”。但有时由于各种原因,会出现受精失败。
1992
年比利时的
Palermo
医师在人类成功应用了卵浆内单精子注射(
ICSI
),这项技术可以解决常规受精失败的问题,因此提高了
IVF
的成功率。
ICSI
对重度少弱精以及需睾丸取精的男性不孕症患者的治疗,具有里程碑的意义。
* p/ l0 X. @7 A! Y8 _
近年来,许多
IVF
中心开展了胚胎着床前遗传病诊断(
PGD
),对于有某些特殊染色体异常或遗传性疾病的夫妇,可以通过
PGD
技术选择正常的胚胎,从而获得健康的自代。
; B# f- G1 _0 \4 M* i* }
对胚胎进行多个染色体筛查,以找到正常的可以移植的胚胎,这项技术叫
PGS
,近年也陆续应用于临床。
[1]
8 H# o% ~; V7 r! v: m0 G( ^7 Z) {
8 Z! B. I2 a. K4 f
二、
适应证
- G! Y+ r/ y3 ?: T
- ? q3 h0 h, f" ~ H8 e' O
% J' B# q1 o7 [6 Z8 t9 k0 D
1.
输卵管梗阻的患者;
$ h, L# ]! q( q; D- x2 J" w- U
0 ]' o* g6 H4 |# L7 g
5 T: T& x: \! N( y4 Z: L6 ^
2.
不明原因不孕的患者,通过
IUI
等治疗未能妊娠者;
/ L5 ?9 @; i# s3 I) O+ {* v1 \0 H
( c; j/ Y) V& V6 r0 q8 z# X$ k: Z( a
* Q% _) \! M/ f5 X9 [ X0 j3 b2 k( U
3.
男方重度少弱精,或男方无精症,需经睾丸或附睾穿刺获取精子者;
|5 M5 N5 W8 d
1 \2 T* U4 U6 l' I5 H) K
. c- V4 A2 b/ x3 _ `
4.
子宫内膜异位症伴不孕的妇女可以酌情采用
IVF
助孕;
$ J( N/ O$ S/ ^' B( j5 @- @% m
/ l; k# @3 X9 G7 |+ U0 i
! X6 a) |& d7 Q/ ?# p S; c
5.
排卵障碍的患者,经一般的促排卵治疗无成熟卵泡生长。
* M3 g$ f; b% P3 ?9 A) B. f% N
4 b; B {& b4 W
三、
分类
6 ^8 N# a/ G4 n4 U) J$ g+ @
8 Q- B! b5 Q+ [
! a3 a1 w; J; y P% a1 ^! H) u# d
1.
常规体外受精和胚胎移植技术;
% t2 [% O5 a! n5 I3 D
! k/ h" K; t [8 r
9 {- k) p6 N" ^
2.
卵胞浆内单精子注射技术;
0 i+ s! [5 d$ R! V
3 D, j$ ?+ Q# G4 l" H, z, Z
8 c! p6 t) T5 y
3.
着床前胚胎遗传学诊断技术。
% p( Z" x/ d; E6 I
3 ^- n$ v* e/ U) t+ c7 F
四、
过程
+ G6 ^8 S; D" r$ Z& K; k7 D& C
, t! v# t1 C5 E" n
1.
促排卵治疗
# W2 R( C9 r0 g i" L
由于不是每个卵子都能受精,不是每个受精卵都能发育成有活力的胚胎,因此要从女性体内获得多个卵子,才能保证有可以移植的胚胎,这就需要对女性进行促排卵治疗。
: d3 E! W$ e) J/ f6 d
促排卵的方案有很多种,如标准长方案、短方案、拮抗剂方案等。长方案是指在前一周期的黄体期开始应用
GnRH
激动剂,短方案是指在月经周期的第
2
天开始应用
GnRH
激动剂,而拮抗剂方案是在先应用促性腺激素、卵泡长到一定程度后开始应用
GnRH
拮抗剂。应用
GnRH
激动剂或拮抗剂的目的都是为了防止卵子在取卵前自发排掉。
- ]* X7 S' C+ [& o
总的来讲,长方案的成功率最高,但并不是所用的妇女都适合用长方案。促排卵方案一定要根据每个人的具体情况来制定,既所谓的“个体化”治疗。在进入
IVF
周期前,多数情况下会让妇女在前一个周期服用避孕药,目的是抑制排卵,这样可以避免自然周期万一妊娠,在月经前应用
GnRH
激动剂对胎儿造成影响(有造成流产的可能)。另外,对于月经不规律的人,应用避孕药便于确定促排卵的时间。此外,应用避孕药还可以防止卵巢生理性囊肿的形成,利于促排卵治疗。
- v. y. n+ j" J) y, @
在月经周期的第
2
天,或
GnRH
激动剂压抑满意后(生殖激素和子宫卵巢超声检查结果达到要求),妇女开始应用促排卵药物。医生根据超声监测和血清激素测定的结果判断卵泡生长的情况,决定是否需要调整促排卵药物的用量。当卵泡成熟后,给予
hCG
注射,以促进卵子最后成熟。通常在注射
hCG
后
36-38
小时取卵。
8 a+ u# Q' B) N- z* x
5 J. j5 ^4 A) R7 R) U) o- e
2.取卵
# u9 t2 k9 e/ E: K ]) A
医生在
B
超引导下应用特殊的取卵针经阴道穿刺成熟的卵泡,吸出卵子。取卵通常是在静脉麻醉下进行的,因此妇女并不会感到穿刺过程导致的痛苦。
" G& | w) r$ d
3.体外受精
! A( r6 ^' J; l' [0 M3 ]
精子的获取:当女性取卵时,男性进行取精。精液经过特殊的洗涤过程后,将精卵放在特殊的培养基中,以期自然结合。这就是所谓的常规受精方式。
$ Z( {/ d2 |4 E# q9 a7 \
4.胚胎移植
' \+ \1 T6 g3 ]9 c, H" e/ P
受精后数日,应用一个很细的胚胎移植管,通过子宫颈将最好的胚胎移入母体子宫,根据年龄、胚胎质量和既往
IVF
的结局,决定移植胚胎的个数,通常移植
2-3
个胚胎。近年来,为了降低多胎妊娠率,一些中心选择单胚胎移植,或最多移植
2
个胚胎。
% V( c( ]# [0 }6 s4 {1 n5 R
由于胚胎移植管很细,医生动作轻柔,所以患者通常不会有任何痛苦。
6 C& m2 F% K* x, L
5.黄体支持
+ R. K/ m) J3 N8 n! ]: a
由于应用了
GnRH
激动剂
/
拮抗剂和促排卵药物,以及取卵导致的卵泡颗粒细胞的丢失,妇女在取卵周期通常存在黄体功能不足,需要应用黄体酮和
/
或绒毛膜促性腺激素进行黄体补充
/
支持。如果没有妊娠,停用黄体酮,等待月经来潮。如果妊娠了,则继续应用黄体酮,通常至
B
超看到胎心后
3
周。
# s* b+ ?. b9 _* j
6.妊娠的确定
4 Q6 Y+ M2 n. ^ ^* O9 e% j, U+ ]
在胚胎移植后
14
天测定血清
HCG
,确定是否妊娠。在胚胎移植后
21
天再次测定血清
HCG
,以了解胚胎发育的情况。在胚胎移植后
30
天经阴道超声检查,确定是否宫内妊娠,有无胎心搏动。
6 \, G- J |7 v( u- Z
五、
成功率
+ _' c- h: {# O
IVF
-
ET
技术治疗成功率一般用临床妊娠率进行判定,即临床妊娠周期占胚胎移植周期的比例,而临床妊娠是指胚胎移植后
28-30
天阴道超声观察到宫腔内妊娠囊。不同的
IVF
中心成功率有差异,多数中心每移植周期的成功率可达
30-50%
,部分中心报道每移植周期的成功率为
60%-70%
,临床治疗成功率受多种因素的影响,如患者的选择、临床治疗方法、实验室技术等。
9 u* K0 r7 ^# W0 y
影响
IVF
成功率的因素影响
IVF
成功率的因素有很多,女性年龄、不孕的病因、
IVF
中心实验室质量等都是影响成功率的因素。
5 u( }7 c* T8 }/ U$ ?
1.
年龄是影响
IVF
成功率的重要因素,随年龄增长,卵子数量减少,质量下降,受精率下降,妊娠率明显降低,流产率增加。
41
岁
-42
岁妇女
IVF
的妊娠率为
12%
,
42
岁以上的妇女每移植胚胎的活产率仅为
5.9%
,
43
岁以上妇女的流产率达
50%
。
D* s' u9 p5 g0 d
2.
输卵管积水显著降低胚胎着床率和妊娠率,使妊娠率下降
50%
。因此,有输卵管积水的妇女在进行
IVF
前应切除积水之输卵管。
, \' s" I3 q- ~( X7 s
3.
子宫异常:如子宫内膜息肉、子宫内膜炎、既往手术或炎症(结核最常见)导致子宫内膜损伤,都可以影响胚胎着床。
/ y0 H$ J3 x) `$ [ y
六、
并发症
; |7 P1 _4 }, y! p) C/ L/ w
总的来讲,
IVF
技术是安全的,但可能会出现一些并发症。
1 Q1 f- [, ^+ g) i `
1.卵巢过度刺激综合征
(OHSS)
9 u' w9 N" g* y6 z
由于多个卵泡生长,导致体内一些因子发生改变,使得血管内液体漏到腹腔,甚至胸腔内,引起胸腹水。发生率约为
10%
。多数人症状较轻,表现为腹胀、腹部不适、轻度恶心,可以不予处理;但少数人会出现严重腹胀、少尿、腹痛、纳差,甚至出现胸闷、气短等症状,此时需要给予静脉补液,甚至收入院治疗。不足
1%
的人可能发生血栓或肾功能衰竭。
$ j7 ~% V% h( G9 n
2.取卵造成的副损伤
# e2 l- ^* z6 f9 j& v
①膀胱损伤,患者可以出现血尿,通常通过留置尿管,进行膀胱冲洗,可以达到止血的目的。
0 V9 C/ M! k2 q+ W( Q0 s1 n3 e
②偶尔会穿刺到肠管或盆腔内血管。
! a* w1 b% p t* m, v
③卵巢出血:少数情况下被穿刺的卵巢会持续出血,有时甚至需要开腹止血。
; l. O% c0 b: {* z, x0 F4 a r* r- T
④盆腔感染
8 {9 [1 c* M1 g" \0 G
3.卵巢扭转
1 [) H7 C+ e: G5 p/ H$ j- b/ J
由于促排卵治疗导致多个卵泡生长,或取卵后形成多个黄体囊肿,使卵巢明显增大,此时当妇女活动过度或改变姿势过于迅速时,会导致卵巢扭转。患者会出现突发的剧烈腹痛,可伴有恶心、呕吐,如果扭转的卵巢不能及时复位,可能需要手术治疗,严重时需手术切除坏死的卵巢。
8 q5 P" r3 t3 F; |4 G; h8 I, T6 d3 ]2 b
4.多胎妊娠
8 ^9 ]2 |9 P: F
由于移植多个胚胎到子宫,因此
IVF
技术导致的多胎妊娠率显著高于自然妊娠,约为
25-30%
左右。多胎妊娠晚期流产和早产的风险显著高于单胎妊娠,母亲患妊娠期糖尿病、妊娠期高血压病、发生难产和产后出血的风险显著增加。因此,多胎妊娠对母儿都不利。目前许多
IVF
中心为降低多胎妊娠率,开始减少移植胚胎数,或进行单胚胎移植。对于三胎或三胎以上妊娠者,必须进行减胎,而对于双胎妊娠者,建议患者减胎。
5 g! ]% G" s( R6 r: x
5宫外孕
: A- l% r0 p3 k2 N# K
一般人群宫外孕的发生率为
1%-2.5%
。虽然
IVF
是将胚胎移植到子宫内,但由于输卵管趋化因子对胚胎的影响,胚胎会游走到输卵管内,在输卵管内着床、发育,造成宫外孕。有时胚胎还会种植在宫颈等部位。因此,接受
IVF
治疗并不能防止宫外孕的发生,相反,接受
IVF
治疗的妇女宫外孕的发生率高于一般人群,为
2%-4%
。
[2]
$ v$ e. c5 P4 I
七、
经
IVF
技术产生的后代的安全性
) l9 V5 G) ?6 X+ S
有些文献报道
IVF
技术可能使某些类型的出生缺陷发生率增加,而一些文献并没有类似发现。总的来讲,
IVF
技术诞生的后代出生缺陷的发生率是很低的,大约是
2
~
4%
。
% z8 @6 A6 \. q$ w0 q
1.
卵胞浆内单精子注射技术
单精子卵胞浆内注射(
Intracytoplasmic sperm injection, ICSI
)是伴随
IVF
的一种特殊的受精方式,是把单个精子直接注入到卵细胞中,协助受精的一种技术,英文缩写为
ICSI
。但尽管把精子直接注入到卵细胞内,仍然不能保证一定受精。对于那些需要这一技术的人,妊娠率会提高。
3 f( u9 y$ O6 y# Y6 r* p1 F8 v) E
适应证包括:①需要经睾丸或附睾取精者、男性重度少弱精者通常需采用
ICSI
进行受精;②既往
IVF
常规受精失败者可能需要通过
ICSI
受精(不是绝对的);③对于一些不明原因不孕的夫妇也可以考虑采用
ICSI
的方式进行受精;④既往有异常受精,如多精受精的历史者。
x, S: t; w: H
2.
着床前胚胎遗传学诊断技术
植入前遗传学诊断(
Preimplantation Genetic Diagnosis, PGD
)是在胚胎着床之前对配子或胚胎的遗传物质进行分析
,
检测配子或胚胎是否有遗传物质异常的一种早期产前诊断方法;通过
PGD,
选择检测项目正常的胚胎进行移植。
* R1 u: z3 F. n
适应证包括:①性连锁遗传病;②单基因相关遗传病;③染色体病:④染色体数目和结构异常;⑤可能生育异常患儿的高风险人群。
L; L2 P* j0 V/ w
3.胚胎冷冻与冻融胚胎移植
对多余的胚胎进行冷冻,以备以后移植,可以增加
IVF
的累积妊娠率,并可大大节省费用。有时当有严重
OHSS
风险,或因其它原因不宜进行胚胎移植时,会冻存所有的胚胎。因此,胚胎冷冻及融胚胎移植已经成为
IVF
治疗中不可或缺的方法。
% O4 K$ U. L' ]. d6 |* X
冻融胚胎移植的程序通常如下:
* T9 B8 @- Y% ]5 Y; Q
1)子宫内膜的准备
9 s- h8 Q5 o. h E" h6 E
对于月经规律的妇女,可以在排卵后移植,根据胚胎冻存时所处的阶段(卵裂期胚胎或囊胚),确定是在排卵后
3
天还是
5
天移植胚胎。
+ S1 j8 s) h' u1 M0 Z( N
对于月经不规律的妇女,可以采用人工周期的方法构建子宫内膜。通常是在月经来潮(或黄体酮撤退出血)的第
2
天开始,每日口服
4-6mg
戊酸雌二醇,
8-10
天后监测子宫内膜的情况,当子宫内膜厚度≥
8mm
后,开始给予孕激素,
4-5
天后进行胚胎移植。如果是移植囊胚,则移植的时间后推。
9 j3 C; P8 H( m
2)
胚胎的解冻与移植
4 t8 @4 n; G1 u" W" \; V
胚胎移植当日解冻冻存的胚胎,移植过程与新鲜胚胎移植相同。
i; M8 o C/ m' f& B/ v& H
3)冻融胚胎移植周期的黄体支持
+ _% N/ e; H/ \! g* k, ~7 I# y2 `
对于采用人工周期的方法构建子宫内膜的妇女,黄体支持必不可少,因为这些妇女在人工周期中没有卵泡生长,没有黄体形成,体内缺乏自身分泌的黄体酮,因此必须依赖外源性的黄体酮,支持子宫内膜的正常发育和胚胎着床。
3 q' w+ e$ j% G5 L
对于在自然周期进行胚胎移植的妇女,是否需要应用黄体支持?一些文献报道,在这种情况下应用黄体支持与否,妊娠率没有差异,因此认为这些人不需要应用黄体支持。
9 k5 |+ M) ]: u* @$ P3 u7 j, N
VF
反复胚胎着床失败胚胎反复着床失败的原因很多,有些原因并不清楚,可能有帮助的处理包括:
% I5 O6 ?6 v! ]. C* J' I5 g6 Y
1.
检查夫妇双方的染色体核型
2 s d! l0 W" P1 t, ?
2.
进行宫腔镜检查,除外宫腔异常,如存在子宫内膜息肉;内膜活检,检查有无子宫内膜炎(病理)
4 x3 P, o' ^4 t& V( X, C0 ?! e
3.
子宫内膜血流测定:一些文献报道,内膜血流缺失者妊娠率下降,但也有研究没有得到这样的结果。
" m+ \" Q2 E+ @
4.
如果存在输卵管积水,一定切除积水的输卵管。
# L% C" X7 I* ^3 v; F2 H* M6 V
5.
对于某些患者,胚胎辅助孵化有可能增加胚胎着床的机会。
" @# ?- A" N& D$ U6 [
6
囊胚移植:囊胚移植的妊娠率高于卵裂期胚胎移植。
[3-4]
, ~6 R0 `& l% k5 g; _
: I, F" x# D0 w
胚胎辅助孵化术
% B4 R. t) X; O \
人类的受精卵早期是包在透明带中的,胚胎在着床之前必须先从透明带中孵出。当透明带太硬、太厚,或其它原因导致透明带溶解障碍,都可使胚胎无法孵出,从而导致着床失败。
6 e# @% m& Q% N5 `4 A; n
胚胎辅助孵化术的具体方法包括:①透明带切割法;②酸性液体腐蚀法;③激光打孔法:应用激光在透明带上打个孔或削薄透明带。
. a. T% n. B# P( Z
高龄妇女容易出现透明带变硬的现象。对于年龄≥
38
岁、透明带太厚、反复
IVF
失败的妇女,可以考虑应用胚胎辅助孵化术提高胚胎的著床率。
% V; }7 i" D1 j# g, b
囊胚培养
6 m% ^% s% D4 X: X S* ^+ Y' t
在
IVF
中,囊胚是胚胎体外培养的终末阶段,它通常形成于卵子受精后的第
5-7
天。自然状态下,人类胚胎以囊胚的形式植入母体。因此,不难理解,进行囊胚移植,能获得较高的胚胎植入率。
& j( ]% w' z* `6 {7 e+ F( n
囊胚培养及囊胚移植的优点
8 u4 n- s& i( {3 {6 ^1 ?2 C
1.
验证胚胎的发育潜能:胚胎能否发育至囊胚与其自身的基因有关,当胚胎没有发育潜能或携带有异常的染色体和基因时,在延长培养的过程中可因自身发育异常而被自然淘汰,只有质量最好的胚胎才能发育成囊胚。
' L/ m' y1 [2 | H, Q
2.
囊胚胎发育与子宫内膜更加同步化:囊胚期移植可提供更接近生殖生理的自然环境
,
具有较高的种植能力。
6 \2 h6 S; ^1 m" h3 m% x
3.
减少多胎妊娠的风险:由于囊胚移植的种植率高,因此可以减少移植胚胎数目,如果是优质囊胚,提倡单囊胚移植,可以低多胎妊娠率。
2 ~2 a! f) a' g6 }+ s+ u
4.
囊胚培养为分裂期胚胎活检,进行植入前遗传学诊断
(PGD)
提供了充足的时间。
4 p$ z7 v# S3 r; I8 L p
% Y( b; q4 p' _' y
7 F N$ O& [: k9 e' V" R+ }# }
囊胚培养的缺点
, f9 l& P3 _" f; m0 x
1.
囊胚胚培养失败:囊胚培养要求条件高,由于实验室培养条件或胚胎自身原因,胚胎可能会停止发育或退化,导致没有胚胎可移植。
1 k, d( H4 j* n0 C
2.
可能浪费较多的卵裂期胚胎:由于体外培养环境终究不是体内自然环境,延长培养时间,可能使一部分能够着床的卵裂期胚胎退化。
1 X/ z$ Y: e- I4 O
& D& a& j: P a: ^$ h
囊胚培养的适宜人群
4 W- u) J; D( ?, B: b, w
1.
多次
IVF
失败的患者;
$ U6 j. Q- l9 w) a0 w
2.
胚胎较多的患者:由于囊胚移植着床率高,可使患者尽早妊娠,节省时间和精力;
8 a8 _1 \+ a9 Q
3.
子宫内膜与胚胎发育不同步时:新鲜胚胎移植周期,当取卵前孕酮明显升高时,子宫内膜发育与胚胎不同步,进行囊胚移植,可以纠正这种不同步,改善妊娠结局;
8 l+ p# F$ U4 T6 Q$ f3 Y. p$ v
4.
实行胚胎植入前遗传学诊断的患者。
[$ ~7 D* a6 w" k5 l; i m; E+ }
7 c( }; d) j2 g& o3 E3 y
参考资料
1 X. D8 R* S4 l+ [1 W: }. u
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:
(3):CD002125
" s1 J3 F- Z: U
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