美国、日本等国家针对无创产前检测的指导意见

小丫

[paragraph]2014-02-11
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产前筛查、产前诊断是防治出生缺陷的重要方法之一，但是目前的方法都无法达到既精准又安全无创。随着高通量测序技术的发展，DNA测序成本的降低，一项新的产前检测技术——无创产前DNA检测应运而生，美国、加拿大、日本、意大利均先后发布了针对NIPT临床应用的指南与委员会指导意见。
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& }: o/ F4 V7 U( _" n' w美国相关学会针对无创产前检测（NIPT）临床应用的指导意见
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' Y6 Q' A5 M! X5 }" H自2011年10月至今，NIPT所涉及相关领域的多家行业学会，包括美国妇产科医师协会（ACOG）联合美国母胎医学会（SMFM）、美国国家遗传咨询师学会（NSGC）、美国医学遗传学与基因组学学会（ACMG）等，均先后发布了针对NIPT临床应用的指南与委员会指导意见。


一、美国妇产科医师协会（ACOG）
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2012年12月，美国妇产科医师协会（TheAmericanCollegeofObstetriciansandGynecologistsCommittee,简称ACOG）联合美国母胎医学会（TheSocietyforMaternal-FetalMedicine，简称SMFM），针对无创产前检测胎儿染色体非整倍体发表委员会指导意见（committeeopinion）。


专家们认为，利用孕妇血浆中游离胎儿DNA进行无创产前胎儿染色体非整倍体检测是一种极具潜力的检测方法。当孕妇在选择某一项产前检测方法向临床医生进行咨询时，医生应告知孕妇可选择游离胎儿DNA检测。


但由于目前NIPT临床验证主要针对高风险并怀有单胎的孕妇，对于多胎妊娠及低风险人群验证还不是很充分，因此声明认为，游离胎儿DNA检测技术目前并不适用于低风险或者多胎妊娠孕妇的临床检测。该声明阐述了如何对NIPT检测结果进行解释：当游离胎儿DNA检测结果为低风险时，并不能完全排除异常妊娠；当检测结果为高风险时，医务人员应该给孕妇提供完善的遗传学咨询，并且推荐其做进一步产前诊断。同ISPD意见一致，NIPT目前并不能替代CVS与羊穿。
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4 K; }2 h2 {# d7 y  KACOG认为NIPT应该与现行的产前筛查体系相结合，并推荐了其临床适应范围，包括：1）孕妇年龄大于35岁；2）胎儿超声结果显示为胎儿染色体非整倍体高风险；3）曾经生育过三体的孕妇；4）染色体非整倍体筛查结果为高风险的孕妇（筛查方法可以是早孕期血清学筛查、序贯筛查、整合筛查等）；5）父亲为平衡型罗伯逊易位的携带者，而导致胎儿13或21-三体高风险。
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3 r4 q2 z! D2 M, [1 KACOG指导意见下载地址：
  g! B) |, [0 j0 zhttp://www.acog.org/~/media/CommitteeOpinions/CommitteeonGenetics/co545.pdf?dmc=1&ts=20140113T0806506426）
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二、美国国家遗传咨询师学会（NSGC）


4 R, v0 R2 i7 X2012年11月，美国国家遗传咨询师学会（NationalSocietyofGeneticCounselors，简称NSGC）针对胎儿染色体非整倍体的产前筛查和产前诊断发表实践指南(PracticeGuideline)。无创产前检测（NIPT）已应用于临床染色体非整倍体筛查中。而协会的专家特别强调，在医疗机构工作的临床从业人员，为了能让检测者获得更加准确检测结果，应当多关注并了解自身领域出现新的检测方法。因为，当孕妇选择一种检测方法时，如果临床医生或医疗工作者对可供选择的检测方案解释不够清晰明了，会直接给孕妇带来压力和负面影响。因此，指南对现有产前筛查或产前诊断方法进行了系统性评估，帮助临床从业者深入了解包括NIPT技术在内的现有产前筛查方案，避免上述情况的发生。
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2013年1月，NSGC针对无创产前检测/诊断发表行业学会声明（PositionStatement）。自从1997年科学证实母体血浆中存在游离胎儿DNA，临床研究者们一直致力于建立一种可将无创产前检测技术应用到胎儿遗传性疾病领域的可靠方法。

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NIPT检测目前主要有两个技术策略：全基因组测序（Whole-genomesequencing,WGS）和目标区域测序(Targetedsequencingapproach)。前者是对母体内所有游离DNA进行测序并分析，而后者则是通过测序前的目的片段扩增，然后只针对目标染色体区域进行测序并分析。NSGC专家指出：这两种NIPT检测技术都可作为胎儿染色体非整倍的无创产前筛查工具，并且都具有极高灵敏度和特异性。NSGC表明，将支持无创产前检测/诊断（NIPT/NIPD）应用于染色体异常高风险孕妇人群的临床检测，但前提条件是孕妇签署知情同意书，同时，相关医务人员需要专业培训，并有能力和资格进行NIPT检测咨询及结果解答。如NIPT/NIPD检测结果为异常时，应该给孕妇进行遗传咨询并且向其推荐可供选择的产前诊断方法。

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NSGC指导意见下载地址：
5 n7 o, D. s0 Z( o! q, i" xhttp://link.springer.com/article/10.1007/s10897-012-9564-0


6 a) c3 K5 m% U' Y三、美国医学遗传学与基因组学学会(ACMG)


; n6 }" \  f: L! j3 n. M2013年2月，美国医学遗传学与基因组学学会(AmericanCollegeofMedicalGeneticsandGenomics，简称ACMG)，在其官方杂志《GeneticsinMedicine》上，针对染色体非整倍体无创产前筛查发表声明。


8 K7 D  d! {3 ~) f( h随着NIPT检测技术不断发展和成熟，利用第二代测序技术对胎儿基因组进行无创的分析已成为可能。从母体外周血中分离出的胎儿DNA，结合生物信息学分析是胎儿染色体非整倍体筛查方法之一。然而，提供这项服务的医疗从业者需明确,如果将NIPT技术应用于临床检测，其优势和劣势分别是什么？如果告知孕妇选择此项检测方法，检测前与检测后的咨询显得尤为重要，如果处理不当很容易给孕妇带来负面影响。对于公众，他们最关心的是提供检测公司的实验室已建立的质控系统与实验室之间的测试评比结果（又称室间质量评价）。ACMG同时展望，NIPT无疑是将胎儿全基因组/外显子组应用于临床领域中最为关键的一步。
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该临床指南明确阐述了无创产前筛查（NoninvasivePrenatalScreening,NIPS）的局限性，专家认为目前NIPS无法检测非平衡易位、染色体缺失/重复，以及单基因病的检测。


该声明同时明确了在NIPS检测前与检测后需要进行的咨询内容，以供医务人员参考。


; a1 `$ |" Q9 ^' O/ L$ F( o3 i5 |检测前咨询（Pretestcounseling）应包括：（1）简单明了告知NIPS检测目的；（2）与母体血清学筛查相比的优势：现有数据表明NIPS有着更高的检出率；比传统血清学筛查的阴性预测值（指检验结果为阴性的受试者中真正未患病的比例，negativepredictivevalue,NPV）更高，因此，对于想要避免穿刺诊断而造成的流产的孕妇来说显得尤为重要；NIPS的假阳性率比血清学筛查更低，意味着更少的孕妇被筛查成为“高风险”，减少了做不必要穿刺诊断的数量，从而减少流产发生率；NIPS检测的风险评估并不受孕周的影响，因此适用范围更加广泛；（3）医务人员还应当告知孕妇如果NIPS检测结果为高风险，应当考虑进行下一步诊断；（4）NIPS检测的局限性。
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声明认为，针对孕妇进行个性化的检测后咨询（Posttestcounseling）应包括以下几方面：（1）由于胎盘嵌合的存在或者双胎中一胎停育，而停育的胎儿游离DNA仍存于母体内，若停育的胎儿恰巧为三体，可造成NIPS假阳性结果；（2）NIPS不是诊断方法。因此，为了进一步确认NIPS检测结果，推荐孕妇选择绒毛取样或羊水穿刺进行诊断。但需告知孕妇如果选择产前诊断可能带来的风险，如流产、早产等并发症；（3）如果孕妇拒绝进行产前诊断，至少在孩子出生后留存脐血，以便进行后续核型验证或者细胞遗传学分析；（4）对于检测的目标疾病，如唐氏综合征等，要有准确的了解，并知晓该病的最新进展，以便对孕妇（特别是高风险结果的孕妇）做详尽的解答。

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ACMG指导意见下载地址：
https://www.acmg.net/docs/ACMG_Policy_Statememt_NIPS_May2013_GIM.pdf


加拿大针对无创产前检测（NIPT）临床应用的指导意见
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5 a7 L7 A' {/ X$ B. H  ?. [: S2013年2月，加拿大妇产科医师协会（SocietyofObstetriciansandGynaecologistsofCanada，SOGC）针对母亲血浆中游离DNA进行无创产前检测21,18和13三体发表专家共识与指导意见（CommitteeOpinion）。
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+ |, `) n8 u! m' T2011年至2013年，全球范围内各研究小组分别针对NIPT检测进行全方位验证，已进行临床验证的人群包括高风险人群、普通险人群（averagerisk）、双胎、早孕周（11-13孕周）等。协会专家根据关键字检索出有关NIPT临床验证文献9篇、涉及样本例数共超过7千例。研究表明，NIPT针对唐氏综合征的检出率接近100%，假阳性率低于1%。由于针对单胎普通风险人群的验证数据量只有2049，专家仍就建议NIPT检测应当适用于胎儿21、18、13-三体高风险人群。文中指出了产前咨询应包括：（1）不能将无创游离DNA检测等同于利用羊水或绒毛进行细胞学的传统分析方法，后者是目前的诊断方法；（2）目前NIPT检测只用于筛查唐氏综合征、18和13三体，目前商业检测公司无法检测其他染色体三体、三倍体及染色体结构异常（如染色体缺失/重复）；（3）与现有利用羊水或绒毛进行产前诊断的方法相比，胎儿游离DNA检测技术的假阳性率略高；（4）NIPT有出现假阳性的可能。孕妇应当应做进一步产前诊断；（5）在极少数情况下，游离DNA检测无法给出明确结果。
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& A5 F: l' I0 y+ \4 @  a如果未来考虑将NIPT替代目前传统筛查方法，需要临床验证证明NIPT做为一线筛查方法的可行性，并且需要对其进行卫生经济学分析。


( F. ~# e/ u8 g* B5 u加拿大妇产科医师协会指导意见下载地址：
http://sogc.org/wp-content/uploads/2013/04/gui287CPG1302E.pdf
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. w) S4 B, l0 }9 j6 M3 ?日本针对无创产前检测（NIPT）临床应用的指导意见


日本的妇产科医师协会（JapanSocietyofObstetricsandGynecology，JSOG）2013年3月，日本妇产科协会发表无创产前基因检测的指南及声明，阐述及明确了检测相关问题点、观点、实施检测条件、医生和检测公司的基本态度以及认定登录制度的确立等相关事项。近年来无创产前检测开始普及，针对特定的三对染色体检测效果是产前诊断也无法达到的水平。鉴于该技术在日本也开始实施，探讨其问题点以及其规制变得尤为重要。因此，日本妇产科医师协会在伦理委员会中设立了无创产前研究委员会，对各种观点进行讨论，整理出“关于无创产前检测的指南”。
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目前，进行检测前咨询与检测后结果解释等体制建立不完善，可能导致孕妇的误解和错误的判断。因此，在体制完善之前，不建议将无创产前检测整合到常规检测流程中。指南也公布了实施无创产前检测的必要条件及临床指征。这些专业团体均基本推荐，将无创DNA产前检测作为非整倍体高风险人群的初筛检测。同时，强调了遗传咨询以及患者知情同意原则的重要性。


意大利针对无创产前检测（NIPT）临床应用的指导意见
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2013年5月，意大利母胎医学协会（ItalianCollegeofFetalMaternalMedicine）针对无创产前检测（NIPT）这一新技术发表行业学会声明（PositionStatement）。近年来，为了检测胎儿21,18和13三体，研究者努力从母体血液中分离胎儿DNA。目前，虽然大部分文献和临床指导是将NIPT技术应用于高风险人群。但当今大众已对NIPT应于普通风险人群表示极大兴趣，只是现阶段针对该人群的NIPT临床验证尚不是非常充分。
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目前意大利唯一认证的筛查方法是联合血清学筛查(利用NT的超声测量值与母亲血液的生化血指标)，而使用绒毛取样或羊水穿刺则是进行胎儿遗传学和基因组学分析的产前诊断方法。协会专家针对NIPT临床检测的建议为：由于现有联合筛查方案已经过大范围试验认证，现阶段不推荐将NIPT检测方法应用于普通人群；当NIPT检测作为一种可选择的筛查方案时，需要进行知情同意；筛查并不能确切诊断，但通过筛查可以区分高危人群和低危人群；前者包括大部分的患者(真阳性)，后者只包括少数患者(假阴性)，当然高危人群中也包括了一些正常人(假阳性)。如果检测者想要孩子确定的检测结果，应当告知需选择产前诊断方法。
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. b5 E6 w  }2 a  @, E# ^% @# J4 l9 R意大利母胎医学协会发布声明下载地址：
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3755793/pdf/19-20.pdf